Confirmación de Estatus del Seguro *

Por favor confirme que este paciente no tiene seguro de la salud, incluyendo planes prepagados como HMO, planes del gobierno como Medicare, Medicaid, o Servicios de la Salud Indígena

Yo confirmo que este paciente no tiene ningún tipo de seguro de salud.

Nombre de paciente *

First Name

Last Name

Fecha de nacimiento de paciente *

MM

DD

YYYY

Número de teléfono preferido del paciente *

(###)

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Número de teléfono secundario del paciente

(###)

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Nombre de una persona de apoyo

First Name

Last Name

Número de teléfono de la personal de apoyo

(###)

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Número de teléfono secundario de la personal de apoyo

(###)

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Dirección de la casa *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

¿Cuál es la fecha más temprana en que este paciente podría ser visto en la clínica? *

(Si está hospitalizado, considere enumerar la fecha de alta proyectada.)

MM

DD

YYYY

Servicios solicitados *

Por favor marque todo lo que corresponda.

Logopeda (SLP)

Terapista ocupacional (OT)

Fisioterapeuta (PT)

Médico o Proveedor de práctica avanzada

Farmacista

Enfermera (RN o LPN)

Coordinación del cuidado (Trabajador social o administrador de casos)

Psicólogo o Capellán

Su nombre de Usted *

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Número de teléfono *

(###)

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